산정특례는 암, 희귀질환, 중증질환, 치매 등의 높은 진료비와 장기간 치료가 요구되는 질환에 대하여 정부에서 환자들의 의료비 부담을 덜어주기 위해 본인부담금을 낮춰주는 제도입니다. 또한 해당 질환이 완치되지 않을 경우 산정특례 재등록을 통해 혜택을 연장할 수 있습니다. 대상자는 질환별로 최대 5년까지 병원비의 90~100%를 지원받게 됩니다.
2024 산정특례 혜택
| 구분 | 지원기간 | 혜택 (본인부담) |
재등록 | |
| 희귀질환 | 5년 | 10% | 가능 | |
| 극희귀질환 | 1년 | 10% | 가능 | |
| 중증난치질환 | 5년 | 10% | 가능 | |
| 암 | 5년 | 5% | 가능 | |
| 뇌혈관질환 | 최대30일 | 5% | – | |
| 심장질환 | 최대30일 | 5% | – | |
| 중증화상 | 1년 | 5% | 가능 | |
| 중증외상 | 최대30일 | 5% | – | |
| 중증치매 | 5년 | 10% | 가능 | |
| 결핵(잠복결핵) | 완치까지 | 0% | 가능 | |
- 산정특례 대상자는 외래진료, 입원진료, 약국 등에서 청구된 금액의 5%~10%만 본인부담 하시면 됩니다.
- 전액본인부담금을 내야하는 선별급여, 비급여 항목은 제외됩니다.
산정특례 연장 재등록 방법
1. 암 산정특례
5년의 치료 지원기간 종료 시점에 잔존암, 전이암 및 추가 재발이 확인되고 이를 치료할 목적으로 수술이나 항암치료를 하고 있는 암환자는 산정특례 종료 3개월 전부터 재등록을 할 수 있습니다. 재등록 시에도 처음 신청과 동일한 기준이 적용되며 병원을 통해 신청을 대행할 수 있습니다.
2. 희귀질환, 중증난치질환 산정특례
지원기간 종료시점에 해당 희귀질환 및 중증난치질환이 완치되지 않거나 치료가 계속 필요할 경우 산정특례 지원기간 종료 예정 3개월 전부터 재등록을 할 수 있습니다. 최초 신청과 동일한 기준이 적용되며 병원을 통해 재등록 신청을 할 수 있습니다.
3. 중증치매 산정특례
지원기간 종료시점에 치매 임상소견을 보이고 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고 다음 기준에 충족하는 중증치매 질환자는 산정특례 종료 예정일 3개월 전부터 재등록 신청을 할 수 있습니다. 연장 신청은 요양기관에서 대행하여 등록할 수 있습니다.
- 검사 기준 : CDR2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하
- 단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우 신경심리검사를 미실시하되 전문의의 확진 필요.
4. 중증화상 산정특례
특례기간 만료후 2년 이내에 화상으로 인한 수술을 받는 경우 수술 시점으로부터 1년 이내에 재등록 신청을 할 수 있으며 1회로 제한합니다. 중증화상 산정특례 재등록은 요양기관에서 대행신청이 불가하며 직접 건강보험공단 지사에 신청해야 합니다.
산정특례 재등록 완료 여부 확인방법
산정특례 재등록이 완료될 시 최초 신청했던 핸드폰 번호로 대상자 알림톡을 발송해 드리며 이메일로도 확인할 수 있습니다. 또한 요양기관 정보마당에서 [건강보험 산정특례 자격확인]을 통해 재등록 여부를 확인할 수 있습니다. 연장 신청한 산정특례 기간이 적용될 경우 국민건강보험공단에는 재등록된 등록내역이 조회됩니다.
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산정특례 재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요?
재등록이 완료되면 최초 산정특례 등록시 기재한 전화번호로 대상자 지정 알림 메시지가 발송됩니다.
산정특례 연장(재등록)이 가능한 질환은 무엇인가요?
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상 등이며 자세한 내용은 본문을 참고하시기 바랍니다.